ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ ФИРМЫ 3М В ЭСТЕТИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ

Журнал "Институт стоматологии", №3, май 1999 г.

     Г.И. Ронь, академик РАЕН, доктор мед. наук, проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии УрГМА, Екатеринбург
     Ю.А. Болдырев, директор клиники "Салюс Л", Екатеринбург
     И.С. Герасимович, директор Уральского центра проблем пародонтологии, эстетики и боли в стоматологии, Екатеринбург
     В.П. Олешко, директор клиники "Беомеддент", Екатеринбург
     В.А. Горбунов, врач-стоматолог, Екатеринбург

      В последние годы возрос интерес стоматологов к проблеме эстетической реставрации зубов. Однако часто выбор материалов и реставрация проводятся без учёта возраста пациентов и нарушенной функции челюстно-лицевой области. В клиниках Уральского регионального центра проблем пародонтологии, эстетики и боли в стоматологии для эстетико-функциональной реставрации зубов использовались материалы фирмы 3М: Valux Plus , Silux Plus , Vitremer, F 2000.

      Valux Plus - торговая марка, используемая в странах Восточной Европы для композитного материала Z-100.
     Это гибридный светоотверждаемый композит, применяемый для функциональной и эстетической реставрации как на жевательной, так и на фронтальной группах зубов. Размер частиц наполнителя от 0,04 до 3,5 мкм, средний размер частицы 0,6 мкм.
     Наполнитель для материала Valux Plus изготавливается по уникальной технологии, разработанной компанией 3М. В результате этого сложного процесса образуются частицы сплава циркония и кремния, имеющие правильную округлую форму (рис.1).

     Сплав циркония и кремния отличается высокой прочностью и способен выдерживать мощные механические нагрузки. Благодаря правильной шарообразной форме частиц, давление, возникающее при жевании, распределяется равномерно, не образуются различные "плечи" и "рычаги" нагрузки, свойственные частицам неправильной формы.
     Уникальная технология получения частиц наполнителя путем химического синтеза придает материалу Valux Plus значительное количество "плюсов", таких как:

      1. Высокая износоустойчивость.
     Частицы правильной шарообразной формы равномерно и послойно заполняют практически весь объем материала (до 71 %), при этом на смоляную матрицу приходится лишь около 29% объема.      Распределение по весу: до 84,5% приходится на наполнитель и до 15,5% на смолу. Общепризнанный факт, что износ материала начинается со смолы как с наименее износоустойчивого материала, и затем, потеряв опору в смоляной матрице, теряются частицы наполнителя.
     Таким образом, чем меньше смолы между частицами и чем больше самих частиц, тем более износоустойчивым является материал. В Valux Plus общее количество частиц наполнителя превосходит таковое других композитов в 200-300 раз.     

     2. Высокая эстетичность.
     Определяется его светопроводимостью, полируемостью и количеством оттенков. Valux Plus обладает эффектом "хамелеона", то есть, при правильном подборе основного цвета материал способен подстраиваться под подлежащий оттенок зуба, делая переход материал-зуб практически неразличимым. Такое свойство определяется особенностями светопроведения внутри материала между шарообразными частицами.

      3. Качественная полировка.
     Определяется большим процентным содержанием микрофильных частиц (> 0,1 мкм).

      4. Хорошая цветовая гамма.
     Насчитывает 11 оттенков: 8 по шкале Vita и 3 по собственной шкале (универсальный дентиновый опак, резцовый край, пришеечный серый).

     5. Простота в использовании.
     Valux Plus очень пластичный материал. При работе с ним легко достичь хорошего краевого прилегания, материал послушно адаптируется в полости. Шарообразные микрочастицы свободно перемещаются относительно друг друга, не стыкуясь краями и не мешая друг другу, как происходит с частицами неправильной формы.

     6. Материал не прилипает к инструменту.

     7. Рентгеноконтрастность.

     Silux Plus - это микрофильный светоотверждаемый композит, предназначенный для эстетической реставрации передней группы зубов.
     Материал имеет 18 цветов по собственной шкале (эмалевые и опаковые оттенки), что позволяет стоматологу максимально точно подобрать необходимый оттенок, создать практически "живой" зуб.      Silux Plus не требует специальных условий хранения, срок годности 3 года (хранится при комнатной температуре).

      Vitremer - гибридный стеклоиономер, пломбировочный материал с особыми свойствами: химическая адгезия к ткани зуба, фторовыделение, биологическая совместимость.

      Одним из компонентов стеклоиономеров является фторалюмосиликатное стекло (наполнитель и источник выделения фтора), другим - поликарбоксильная органическая кислота, способная образовывать химические связи с дентином зуба и вступать в кислотно- основную стеклоиономерную реакцию со фторалюмосиликатным стеклом.
     Результатом является образование прочной пространственной структуры и выделение ионов фтора.
     Фтор замещает кальций в кальцийгидроксиапатите дентина на фтор с образованием фторапатита - более прочного и кислотоустойчивого соединения, нежели кальцийгидроксиапатит. На этом явлении базируется способность стеклоиономеров предотвращать кариес.

     В дополнение к классическим стеклоиономерам были разработаны гибридные стеклоиономеры. Их основное отличие в том, что к молекуле поликарбоксильной кислоты присоединена метакрилатная группа. Таким образом, молекулы могут соединяться друг с другом во время застывания, образуя полимерные цепочки подобно акрилатным смолам, входящим в состав адгезивов и композитов.
     Благодаря двум механизмам отвердевания, гибридные стеклоиономеры отличаются большей прочностью и удобнее в работе по сравнению с классическими. Гибридные стеклоиономеры по своим физическим свойствам напоминают дентин.

     Vitremer - пломбировочный гибридный стеклоиономер, имеющий три пути затвердевания (классическая стеклоиономерная реакция, реакции самоотверждения и светоотверждения). Данные свойства делают его очень удобным для применения в детской стоматологии при реставрации полостей I-V классов, а также для реставрации глубоких полостей у взрослых пациентов, когда материал используется в технике послойного нанесения стеклоиномера и композита (сэндвич), так как цемент может быть помещен в полость в большом количестве, однопорционно.
     После внесения верхний слой светоотверждается, а внутренние полимеризуются химически в течение 2-3 минут.
     Vitremer способен выделять фтор на протяжении 2,5 лет, предотвращая вторичный кариес; коэффициент термического расширения максимально приближен к таковому у дентина.

      F 2000 - компомер. Термин "компомер", полученный от слияния слов "композит" и "иономер", обозначает материал, в котором скомбинированы свойства этих двух типов стоматологических материалов.
     Компомерные реставрационные продукты состоят из карбоксилированной метакрилатной смолы и наполнителя из фтороалюмосиликатного стекла.
     Как и популярные стоматологические композиты, современные компомеры полимеризуются под действием света. Обычно их можно наносить без традиционного этапа кислотного протравливания, используя соответствующие адгезивные агенты.
     Считается, что компомеры имеют хорошие рабочие характеристики. Комбинация этих последних качеств делает их простыми в использовании. Кроме того, они обладают хорошей эстетикой и выделяют фториды в течение длительного срока.

      Недостатками современных компомеров является их более низкая износостойкость, чем у композитов и более слабое выделение фторидов, чем у большинства гибридных стеклоиономеров.

     Компомерная реставрационная система 3M F 2000 состоит из компомерного реставрационного материала и праймера/адгезива для бондинга компомера к структурам зуба. Бондинг можно осуществить, используя компомерный праймер/адгезив 3M F 2000 в диспенсере 3M Clicker или любую другую стоматологическую адгезивную систему 3М.
     Компомер F 2000 - это однокомпонентная, светоотверждаемая, выделяющая фториды, рентгеноконтрастная паста с особыми физическими свойствами и хорошими рабочими характеристиками.      Она упакована в капсулы или шприцы. Существует 13 оттенков материала: 9 оттенков Vita и 4 специальных оттенка. Оттенки Vita-A2, A3, A3.5, A4, B2, B3, C2, C4, D3. Специальные оттенки - универсальный оттенок для молочных зубов, пришеечный серый, пришеечный желтый, синий. Синий оттенок, предназначенный для формирования культи зуба, обеспечивает визуальное различие между материалом и тканями зуба.
     Перечисленные материалы не требуют специальных условий хранения (хранятся при комнатной температуре), имеют срок годности 3 года от даты выпуска.

      Нами проведена эстетико-функциональная реставрация у 46 мужчин и 52 женщин. Средний возраст мужчин составил 35,3 года, женщин - 43,5 года.
     Реставрации во всех случаях проводили по методике, разработанной специалистами центра с учётом возраста пациента и класса кариозной полости: II класс по Блеку составил 42 реставрации(42,8%), IV класс - 35 реставраций (35,7%), V класс - 21 реставрация (21,4%).
     Valux Plus исследовали в 87 случаях (88,8%), Silux Plus - в 11 реставрациях (11,2%), а Vitremer и F 2000 использовались у взрослых пациентов при применении "сэндвич-техники".

     До начала глубокой реставрации зубов врачи снимают слепки и на моделях определяют ход своей дальнейшей работы, т. е. определяют для себя соотношение контактов бугров зубов-антагонистов и правильно выбирают площадки стираемости, которые необходимо отобразить наиболее естественно.
     Цвет реставрируемого зуба подбирают, исходя из цвета рядом стоящих зубов, используя методику цветоопределения. Цвет вторичного дентина воспроизводят опаковыми массами, но его можно имитировать и с помощью креативов. При этом теряется глубина цвета, однако из-за низкой абразивной устойчивости креативов восстановленный зуб со временем потеряет свой первоначальный вид. Поэтому вторичный дентин желательно отображать с помощью интенсивных опаков, располагая их в толще более светлых масс.

      Начиная реставрацию стёртого бугра, опак наносят таким образом, чтобы его верхняя точка являлась контактной поверхностью с зубом-антагонистом. При этом нанесённый опак не должен находиться близко к одной из сторон зуба, чтобы оставалось место для эмали.
     Если внимательно изучить структуру вторичного дентина и его переход в эмалевый слой, можно заметить, что зачастую между ними располагается чуть менее интенсивная полоска, разделяющая два цветовых тона. Эту цветовую границу между дентином и эмалью имитируют с помощью креативов, нанесённых кистью на боковые стороны дентина.
     В процессе возрастных изменений зубов происходит декальцинация эмали, и она становится прозрачнее. Декальцинированная эмаль пропускает через себя больше света и отражается от более тёмного дентина, поэтому цвет зуба кажется темнее. На эмали более чётко видны трещины. В зависимости от своей глубины трещины эмали имеют различную окраску: либо цвета дентина, либо белёсого оттенка. Трещина может быть прозрачной, являясь лишь разделителем двух плоскостей, и даёт окраску только при попадании света под углом, отражая его.
     На окончательной стадии реставрации при формировании эмалевых слоёв композитная масса резко обрезается тонким инструментом и создаётся ступенька, направленная в толщу зуба. На боковую поверхность этой ступеньки наносится очень тонкий слой креатива, прижимается следующей порцией эмалевой массы, создавая тончайшую нитевидную границу в толще эмали.
     Для более естественного воссоздания "пожилого зуба" трещины не должны быть единичными и одинаковыми по своей глубине. Они должны располагаться в толще эмали хаотично, но параллельно друг другу.

      Очень часто на окклюзионной поверхности зуба, а именно: на верхушках бугров и валиков, встречаются меловидные вкрапления.
     Их наши врачи воссоздают путём нанесения белого красителя в толщу эмали.

     При изучении под направленным пучком света твёрдых тканей передних зубов видны более или менее выраженные мамелоны. При ярко выраженной декальцинации эмали мамелоны более выражены.
     Для их выделения после моделировки между лучами необходимо положить наиболее прозрачную массу. При необходимости ярко выразить структуру мамелонов используют интенсивные красители, наносимые по краю мамелонов (рис.2).

     При такой технике воссоздания анатомической формы зуба и возрастных изменений можно добиться того, чтобы зуб не воспринимался как одиночно стоящий, а монолитно вписывался в общую картину зубного ряда, не нарушая его целостности.
     Особенное значение врачи уделяют технике моделирования анатомической формы, как передних, так и боковых зубов. При этом тщательно воссоздаётся пришеечный поперечный валик, обеспечивающий эффект аэродинамического перехода от шейки зуба к его коронковой части, причём, он должен иметь форму эмалевого наплыва, исходящего от подэкваторной впадины зуба (рис.3, 4).

     Таким образом, наш опыт эстетико-функциональной реставрации зубов материалами фирмы 3М позволяет отметить что:
     1) материалы просты и удобны в обращении;
     2) имеющиеся расцветки при правильной технологии определения цвета позволяют максимально точно определить тона и оттенки, придающие естественность реставрации;
     3) материалы не требуют создания большого скоса эмали, что не препятствует эффекту невидимости границы воссоздаваемой части, позволяет бережно относиться к твёрдым тканям зуба и экономить материалы;
     4) они технологичны, при пломбировании не прилипают к инструменту;
     5) хорошо шлифуются и полируются, что придаёт естественный блеск зубам, и цвет зубов в последующем не изменяется;
     6) высокотехнологичны, позволяют полностью воссоздать эстетику живого зуба;
     7) во всех случаях после пломбирования отсутствовала гиперестезия.

      Для художественной реставрации зубов возможно использование маскирующих агентов производства 3М или креативов других фирм.